LE PROTOCOLE EXPLIQUÉ SIMPLEMENT

Le Protocole en bref

Pourquoi un protocole ?

Le Protocole a été élaboré dans le contexte de la pandémie de COVID-19, dans l’éventualité d’une augmentation importante des besoins en soins intensifs et de ressources insuffisantes pour répondre à la demande.

Si les lits, les ventilateurs ou encore les ressources humaines venaient à être insuffisants, il serait nécessaire de choisir quel patient aurait accès à des soins intensifs.

Le Protocole précise les différents critères qui devront être utilisés par les professionnels de la santé pour trancher, en cas d’une pénurie de ressources.

Le choix de ces critères s’est fait sur la base de principes éthiques, tels que la maximisation des bénéfices, la proportionnalité et l’équité.

Bien que le Protocole ne soit pas en vigueur pour le moment, il pourrait le devenir à tout moment si la situation de pandémie s’aggrave. Il est présentement largement distribué aux professionnels de la santé à travers la province, afin que ceux-ci soient prêts à l’appliquer en cas de nécessité.

Consulter le Protocole
Il est possible de consulter le Protocole sur le site du Collège des médecins (en partie seulement).

À ce jour, le gouvernement du Québec refuse de diffuser les critères d’exclusion figurant aux annexes B et C du Protocole. Ils n’apparaissent donc pas dans le document publié.

À qui s'applique le Protocole ?
S’il entre en vigueur, le Protocole s’appliquera à tous les patients nécessitant une admission aux soins intensifs, peu importe leur âge (incluant les enfants).
 
Il ne sera pas seulement réservé aux patients atteints de la COVID-19.
Le triage en schéma
Les niveaux de triage

Le Protocole prévoit 3 niveaux de triage, en fonction de la demande et des ressources disponibles. Plus la demande sera élevée et les ressources limitées, plus les critères d’accès se resserreront.

Étape 1 de triage : Vise à exclure les personnes ayant 80% et plus de mortalité prévue
Étape 2 de triage : Vise à exclure les personnes ayant 50% et plus de mortalité prévue
Étape 3 de triage : Vise à exclure les personnes ayant 30% et plus de mortalité prévue

Qui prend la décision de triage ?

Tous les patients sont d’abord évalués par le médecin urgentologue afin de déterminer s’ils présentent un ou plusieurs critères d’exclusion.

Si un patient a au moins un critère d’exclusion, il ne peut avoir accès à des soins intensifs. Aucune évaluation par une équipe de triage n’est nécessaire.

Si un patient n’a pas de critères d’exclusion, le médecin achemine une demande d’évaluation à l’équipe de triage pour une évaluation plus approfondie.

Cette équipe de triage est composée de trois personnes, qui prendront une décision par consensus : 

  • Un médecin intensiviste ou urgentologue (président)
  • Un médecin de l’établissement
  • Un non-médecin ayant une expérience clinique ou de direction appropriée


Les critères d’exclusion prévus au Protocole

Quels sont les critères d’exclusion pour la clientèle adulte ?
Le Protocole prévoit 12 critères d’exclusion. Le patient présentant au moins l’un de ces critères devient automatiquement inéligible aux soins intensifs.

Ces critères ont été choisis puisqu’ils indiquent (selon le MSSS) une faible probabilité de survivre à une maladie aig¨üe ou une faible probabilité de survivre plus de quelques mois, quel que soit l’épisode aigu de la maladie grave.

Les critères d’exclusion retenus sont les suivants:

  1. Trauma (score TRISS)
  2. Grands brûlés
  3. Arrêt cardiaque
  4. Déficience cognitive sévère (incapacité totale d’effectuer les activités de la vie quotidienne et domestique de manière indépendante) due à une maladie progressive
  5. Maladie neuromusculaire avancée et irréversible (ex. : Parkinson, Sclérose latérale amyotrophique)
  6. Maladie maligne métastatique
  7. Événement neurologique grave et irréversible (ex. : ICH, WFNS, IMPACT)
  8. Défaillance sévère d’un organe (ex. : MELD)
  9. Capacité fonctionnelle en fonction du score de fragilité clinique
  10. Chirurgie palliative
  11. Ventilation mécanique prolongée
  12. Jugement clinique autre

* En gras, les critères posant des enjeux éthiques et légaux. Pour en savoir plus, consultez la page sur le sujet.

Quels sont les critères d’exclusion pour la clientèle pédiatrique ?

Malheureusement, nous n’avons pas encore été en mesure de connaître les critères d’exclusion retenus en ce qui concerne la clientèle pédiatrique. À ce jour, le gouvernement du Québec refuse de partager ou de diffuser cette information.

Les critères de priorisation additionnels

Si le nombre de patients en attente de soins intensifs dépasse le nombre de lits disponibles, les critères suivants sont utilisés par l’équipe de triage pour déterminer quel patient pourra y avoir accès :

Par ordre d’importance :

  1. La probabilité de survie à court terme et la présence d’une condition associée qui peut influencer le taux de survie
  2. L’espérance de vie à moyen ou long terme
  3. Le cycle de vie
  4. La priorité est accordée aux personnel soignant
  5. Le hasard


Personnes handicapées et triage

Personnes ayant une déficience intellectuelle

Le Protocole contient deux critères d’exclusion susceptibles d’avoir un impact sur les personnes ayant une déficience intellectuelle :

  • La déficience cognitive sévère due à une maladie progressive
  • L’incapacité fonctionnelle évaluée à l’aide du score de fragilité clinique

Rappelons que le patient présentant l’un ou l’autre de ces critères devient automatiquement inéligible aux soins intensifs, peu importe son âge et la cause de son hospitalisation.

La déficience cognitive sévère due à une maladie progressive

A priori, une personne ayant une déficience cognitive qui n’est pas liée à une maladie progressive ne devrait pas se voir refuser l’accès à des soins intensifs sur la base de ce critère d’exclusion. Cependant, la simple présence d’un tel critère dans le Protocole nous laisse craindre des erreurs d’application et d’interprétation de la part des médecins.

Quant aux personnes ayant une déficience cognitive sévère due à une maladie progressive, elles n’auront hélas pas accès à des soins intensifs et seront dirigées vers des soins palliatifs. Cela pourrait s’appliquer par exemple à une personne vivant avec la maladie d’Alzheimer, si sa condition est avancée au point où elle est incapable d’effectuer les activités de la vie quotidienne et domestique de manière indépendante.

Dans l’une ou l’autre de ces situations, il est éthiquement et légalement problématique d’exclure une personne sur la base de son handicap.  Il est impératif que les décisions concernant les personnes qui auront accès à des soins intensifs soient plutôt prises en fonction d’une évaluation clinique objective et individualisée.

L’incapacité fonctionnelle évaluée à l’aide du score de fragilité clinique

Le second critère lié à l’incapacité fonctionnelle pourrait hélas mener à l’exclusion d’une personne ayant une déficience intellectuelle et d’un nombre disproportionné de personnes vivant avec toute forme de handicap.

En effet, l’instrument de mesure qui sera utilisé pour l’évaluation, le score de fragilité clinique, n’est pas adapté aux personnes ayant une déficience intellectuelle.  Il a été conçu pour évaluer une clientèle ayant un profil gérontologique.

Par exemple, un patient ayant une trisomie 21 qui ne peut pas articuler des mots intelligibles et ayant une déficience motrice en raison de sa condition génétique, obtiendra un score de fragilité excessivement élevé, qui ne reflète pas pour autant un état de santé précaire et une faible probabilité de survie.

Personnes ayant un trouble du spectre de l'autisme

Le Protocole contient un critère d’exclusion susceptible d’avoir un impact négatif sur les personnes ayant un TSA.  Il s’agit du critère de l’incapacité fonctionnelle, évaluée à l’aide du score de fragilité clinique. 

Ce critère pourrait hélas mener à l’exclusion d’une personne ayant un TSA et d’un nombre disproportionné de personnes vivant avec toute forme de handicap.

En effet, l’instrument de mesure qui sera utilisé pour l’évaluation, le score de fragilité clinique, n’est pas adapté aux personnes ayant des difficultés à accomplir de manière autonome certaines activités de la vie quotidienne.  Il a été conçu pour évaluer une clientèle ayant un profil gérontologique.

Or, une personne ayant un TSA serait susceptible d’obtenir un score de fragilité élevé de 6 ou 7, l’amenant à être exclue de l’accès à des soins intensifs, sans que cela ne reflète pas pour autant un état de santé précaire et une faible probabilité de survie.

Personnes ayant une maladie neuromusculaire (Parkinson, SLA)

Le Protocole contient un critère d’exclusion susceptible d’avoir un impact majeur sur les personnes ayant une maladie neuromusculaire avancée et irréversible.

Les personnes ayant une maladie neuromusculaire, telle que la maladie de Parkinson ou la sclérose latérale amyotrophique, n’auront hélas pas accès à des soins intensifs et seront redirigées vers des soins palliatifs.

Il est éthiquement et légalement problématique d’exclure une personne sur la base de son handicap.  Il est impératif que les décisions concernant les personnes qui auront accès à des soins intensifs soient prises en fonction d’une évaluation clinique objective et individualisée.


Chronologie du Protocole de triage au Québec



07 janvier 2020

Le coronavirus est identifié en Chine

Le nouveau coronavirus est identifié en Chine après avoir infecté plusieurs patients.

07 janvier 2020

Les soins intensifs sont saturés en Italie

En Italie, on ne parvient pas à admettre tout le monde aux soins intensifs, faute de ressources suffisantes. Plusieurs pays, dont le Canada, réalisent qu’ils doivent également se préparer à faire des choix difficiles.

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14 mars 2020

Déclaration de l’état d’urgence sanitaire au Québec

Le 14 mars 2020 le Premier ministre du Québec déclare l’état d’urgence sanitaire.

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14 mars 2020
26 mars 2020

Premier article sur les travaux en cours pour l’élaboration d’un protocole de triage

Un article du Devoir est publié portant sur les travaux en cours pour l’élaboration d’un protocole de triage au Québec.

Consulter l’article

26 mars 2020
01 avril 2020

Dépôt du protocole de triage au ministère de la Santé et des Services sociaux

Le 1er avril 2020, le Protocole est déposé au ministère de la Santé et des Services sociaux.

01 avril 2020
19 mai 2020

Lancement de Triage.Quebec

Constatant que le contenu du Protocole élaboré par le gouvernement du Québec soulève de graves enjeux éthiques et légaux pour les personnes handicapées, la Société québécoise de la déficience intellectuelle décide de rallier la population pour demander sa révision.

19 mai 2020